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Karl-Heinz Röttgen
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51427 Bergisch Gladbach
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:
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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)
Ware bestellt am:
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Datum
Ware erhalten am:
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Datum
Name und Anschrift des Verbrauchers:
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Datum / Unterschrift
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